Comment l hopital public Est-il financé ?
À tous ceux pour qui l’hôpital compte ; à ceux qui sont émus, impuissants et frappés aux fenêtres ; à ceux qui soignent, au quotidien ; à ceux qui protestent dans des conditions indignes. Enfin à tous ceux qui sont sortis épuisés d’un « Segur de santé » qu’ils n’avaient imaginé que grâce à leurs sacrifices — redoublés pendant Covid mais vont, au moins, enfin reconnus ! — ils avaient la garantie que leurs réclamations seraient suivies d’effets cette fois-ci, qu’ils obtiendraient une réponse « à la hauteur de la situation »…
Cet épisode de Ségur, nous devrons probablement y revenir, car nous n’avons pas encore pris la mesure de son scandale. C’était sûrement une douche froide. Mais peut-être plus inquiétant : tout s’est passé en silence, dans l’épais silence d’une nation revenue pour vaquant à ses affaires ; celle qui, la veille, agitait des tambours et des rackles pour tromper son soutien aux aidants naturels, ne voit-elle que le snub qui a été infligé à ses héros de Le moment de la veillée ? C’est notre monde : il crie en cas d’urgence (« santé ! «, « le climat ! ») puis replonger l’instant suivant dans le grand bouillon de son fleuve indifférent.
Comment l’agitation qui a débordé la veille peut-elle s’éteindre le lendemain ? Tout ce ramdam, alors pas un mot qui a une conséquence ? Quelle substance anesthésique fonctionne donc sous terre pour que toute la parole soit ainsi ankylosée ? Ce pharmakon, nous l’appellerons une expression massifiée : c’est le « comment ferez-vous le financer ». Sa forme est celle d’une question. Sa structure est celle d’une réponse. Il agit en creux, comme un trou noir qui aspire les mots avant qu’ils n’atteignent la conscience.
Parce que tout s’explique en fait par le problème évident du financement. Eh bien oui, ce n’est pas tout ce qu’il faut vouloir (« de l’argent pour l’hôpital », etc.), il faut quand même pouvoir le faire. « L’argent ne tombe pas du ciel », nous dit-on. « Nous », c’est ça : le réflexe d’opinion, la doxa — le journaliste, le leader, mais nous aussi, acteurs inaperçus, réflexes de cette comédie absurde.
Donc, puisque la question s’est refermée partout pour ne fonctionner qu’avec l’efficacité d’une objection sans appel, arrêtons-nous et essayons de la rouvrir un moment ; essayons même de la garder ouverte devant nous en la prononçant clairement et distinctement : « Comment l’hôpital est-il financé ?
» Est-ce qu’on vient d’y penser ? La question, tant que nous la gardons « ouverte », n’est pas avant tout d’ordre technique. Il s’interroge sur l’architecture anthropologique et sociale qui la sous-tend. Ces horizons inaperçus, nous pensons qu’il faut mettre en évidence aujourd’hui. Vous devez sortir de la doxa, vous éloigner de la façon dont vous allez financer cela là où les pensées réflexes sont perplexes – celle de l’activiste tout autant que celle du leader. Il est nécessaire de revenir aux points d’appui à partir desquels une véritable pensée peut être construite.
Ici, nous allons essayer une réponse. Nous ne mettrons personne à l’essai là-bas, cela aurait été pratique, mais est-ce que les gens sont toujours vraiment au travail ? ce qui fonctionne, à leur place, n’est-ce pas plutôt ce langage figé que partagent tous les protagonistes — malgré, sinon grâce à leurs antagonismes — et dans lequel plus rien n’est pensé ? Nous avons tous besoin de nous remettre en question. Qu’est-ce que la question « Comment l’hôpital est-il financé ? » ». Pour ne plus nous demander dans quelle logique absurde nous sommes enfermés depuis plusieurs décennies ? Et quel soutien pourrions-nous, à l’inverse, trouver pour sortir ?
Production marchande et non marchande : deux manières de valider la valeur économique
La production marchande et la production non marchande se distinguent fondamentalement par la façon dont nous validons leur valeur économique, c’est-à-dire la valeur monétaire qui les représente.
La production marchande est validée a posteriori : c’est l’achat de biens et de services par les consommateurs qui viennent, après production, approuver cette valeur et donc la réaliser. UN un bien qui n’est pas vendu n’a aucune valeur économique parce qu’il n’obtient pas de valeur monétaire.
Contrairement à la production non marchande, elle est validée a priori. Concrètement, cela signifie que nous avons décidé collectivement qu’il est à la fois plus juste, plus efficace et plus utile que la consommation de ces biens ne soit pas médiée par le choix des consommateurs qui gèrent leur pouvoir d’achat. Plus simplement parce que vous ne choisissez pas d’être malade. Plus efficace et plus utile également, car vous pouvez préférer acheter une voiture plutôt que d’aller traiter une douleur dans le bas du dos ; puis vous retrouver contraint quelques mois plus tard à des soins coûteux lorsque la maladie s’est propagée. Le consommateur n’est pas un bon médecin. Il est donc considéré utile, dans l’intérêt général, que certains traitements soient consommables sans avoir à être soumis à un arbitrage par rapport à d’autres consommations concurrentes. Il est donc plus facile d’y recourir.
Le périmètre de la production non marchande est fixé politiquement
Il est légitime (et même important) que nous débattons de la portée de ces soins « utiles », de ce qu’il faut valider a priori ou non. Certains services dentaires devraient-ils être remboursés ou non ? Quels traitements doivent être décrits comme essentiels et lesquels seront jugés « confort » ? Quels sont les effets secondaires de certains choix ? Ce débat mobilise l’intelligence collective à travers ses mécanismes institutionnels pour évaluer et anticiper la meilleure cohésion économique (en validant certains traitements à l’avance et en laissant aux consommateurs le soin d’arbitrer d’autres).
Cette décision valide a priori une valeur économique qui doit être créée monétairement.
Une fois ce périmètre établi, il faut respecter le principe immuable : cette production de soins, validée a priori, n’est pas une dépense qu’il s’agit de « financement » mais une production préalablement validée dont le but est de créer la monnaie correspondante. Tout comme une banque, sollicitée pour un investissement productif, crée la monnaie correspondant à un valeur anticipée . La production de soins est une production efficace, contre laquelle, comme toute production, doit en fin de compte comprendre la masse monétaire qu’elle représente.
La production non marchande se finance elle-même
Penser que nous « finançons » la production non marchande au détriment de la production marchande est une erreur technique sur les flux monétaires. En France, le reflet monétaire de la production de soins est réalisé (en grande partie encore et en tout cas, historiquement) par la comptabilisation des cotisations sociales. Les soins produits (richesse consommée par la population) voient donc leur valeur monétaire matérialisée par un mécanisme de socialisation des salaires (et non des impôts ). Il ne s’agit pas de financement externe. Les contributions constituent une entrée de la valeur réelle d’une production réellement réalisée (et réellement consommée).
Reformulons donc comme il se doit. La sécurité sociale est un pacte social. Il consacre la validation a priori, par la communauté, du production de soins contractée. Cette production varie dans le temps et l’équivalent monétaire correspondant est inscrit dans les contributions sociales d’une autre production qui ne varie pas de la même manière (production du marché). C’est pourquoi (et cela semble avoir été largement oublié, tout d’abord par les défenseurs des services de santé publics eux-mêmes) les cotisations sociales doivent être constamment ajustées pour garantir la concordance adéquate de ces deux quantités qui fluctuent indépendamment l’une de l’autre.
Le « déficit » de la sécurité sociale est une construction comptable dérivée
Nous parlons donc très légèrement (pour ne pas dire coupable) du « déficit » de la sécurité sociale. Parce que par ce terme inapproprié, nous constatons un déséquilibre non pas entre les recettes et les dépenses (comme pour l’activité d’une société marchande dont la production est validée a posteriori) mais entre une quantité monétaire anticipée et une production réelle réalisée après cette anticipation.
La devise de non-marché la production est créée par des cotisations sociales avant que cette production n’ait lieu et donc avant d’en connaître le volume réel (manque de capacité à anticiper exactement la quantité de soins produits et consommés). Il est donc nécessaire, à chaque période de référence (par exemple, chaque année), d’ajuster cette entrée afin que l’équivalent monétaire de la production déjà réalisée soit correctement exprimé.
Le terme « déficit » dérive donc d’une modélisation inappropriée, qui reprend les instruments comptables d’une entreprise produisant des biens ou des services sanctionnés par le marché (a posteriori). Vous raisonner comme vous le feriez avec un « compte de profits et pertes », un élément du passif de l’entreprise. Mais le pacte social est un bilan. Il est par définition équilibré.
Parler d’un « déficit » de sécurité sociale signifie refuser le pacte social
maintien de ce « déficit » année après année dans ce « compte » de la Sécurité sociale n’est rendu possible que par un ajustement non ajusté les cotisations sociales l’année suivante (ou toute période de référence que l’on choisirait de calibrer son exercice financier). Exposer, année après année, le montant accumulé de ce déficit est un acte strictement politique (et pourtant involontaire Le ) : il s’agit du refus non reconnu, répété chaque année, d’écrire l’équivalent monétaire d’une production qui a néanmoins été effectivement réalisée et consommée. Bref, dans le déni répété du pacte social initial.
Pourquoi ce refus de sanctuariser le pacte social s’il ne coûte pas un sou à « l’économie » (de marché) ? C’est que ce pacte montre la nudité du roi : il existe une valeur monétaire qui ne tire pas sa substance du marché .
Le refus d’écrire dans la distribution primaire déplace l’arbitrage vers la fiscalité
Cette décision politique a ses conséquences : elle a reporté le refus de cette entrée monétaire à l’impôt des citoyens qui seront alors chargés de porter de l’opération . Comment cela se produit-il ?
Nous venons de voir par quelle alchimie artificielle est créé notre objet comptable imaginaire appelé « déficit ». En le réintégrant dans le compte à partir duquel il a été créé (le « compte » de la Sécurité sociale), nous le transformons logiquement en un objet financier : une « dette », qui doit ensuite être gérée.
Notre substance pure possède désormais des propriétés qui lui permettent de s’aligner facilement sur les outils financiers utilisés pour traiter les obligations à moyen terme. Les astuces comptables Will ont donc permis d’extraire d’un schéma économique dans lequel il n’existe pas de prédation financière (la production non marchande est financée par son propre résultat) un produit raffiné qui est réduit par définition à la pire logique de l’économie de marché.
La logique du financement public relie la socialisation des soins sur les marchés financiers
Il s’agira du plan Juppé de 1996 et de ses hauts fonctionnaires de inventer l’usine publique calibrée pour traiter cet OGM économique : le CADES (Social Debt Amortization Fund). Elle émet des prêts sur les marchés financiers internationaux et s’appuie sur l’impôt (la CRDS et une partie de la CSG) pour solvable son instrument financier. Les impôts des citoyens paient donc une partie de la santé. Mais ils paient plus que ça. Parce que, évidemment, les emprunts donnent lieu à des intérêts. Ainsi, le pacte social est finalement « financé » au sens propre du terme, c’est-à-dire lié, par une partie structurelle, à la logique des marchés financiers, alors qu’il opère pour sa grande majorité dans un circuit économique absolument indépendant. 80 milliards d’euros de dettes sociales ont été compensés (amortis) au cours des 20 dernières années, à un coût d’intérêt approchant les 40 milliards d’euros . L’efficacité de l’appareil est admirable.
Covid ouvre grand le capot et dévoile le moteur de la machine
La crise du Covid a exacerbé ces paradoxes. Le « déficit » de La Sécurité sociale, à l’été 2020 (après le premier confinement), a fait un bond spectaculaire pour être réévaluée à 52 milliards d’euros, dont 31 milliards d’euros pour la santé (contre 3 milliards en début d’année) . Les chroniqueurs ont conclu que « tous ces soins pendant la crise coûtaient cher ». Sauf que ça ne l’est pas. Au contraire, la production de soins a été réduite (la cessation d’activité des médecins généralistes, des physiothérapeutes, des ophtalmologistes et d’autres spécialistes a largement compensé la surchauffe de l’hôpital, elle-même pondérée par la déprogrammation de plusieurs de ses interventions actuelles). Les mutuelles en ont également fourni la preuve indirecte, montrant un excédent important au cours de la même période (appels à contributions inchangés moins de soin à rembourser = excédent ; CQFD).
Quel mystère explique donc que, malgré une diminution des soins, le « déficit » du compte santé de la Sécurité sociale explose ainsi ?
Nous avons financé la crise économique de marché avec revenus provenant de la production non marchande
En fait, le gouvernement a choisi de soutenir l’économie commerciale en retirant de grandes quantités d’argent à la production non marchande, c’est-à-dire en confisquant ses revenus, en accordant des exemptions et des reports massifs de cotisations sociales (c’est-à-dire en refusant d’écrire l’équivalent monétaire des productions) déjà fabriqué). Nous remercions donc les soignants. Enlevez le manteau monétaire de la production et cela se révèle comme une dette. Abracadabra. Bien entendu, cette dette est confiée aux bons soins de CADES, dont le bilan s’est soudainement décuplé.
En fin de compte, que signifie ce choix politique ? Que l’économie de marché soit financée par la ponction de la valeur économique de la production non marchande .
L’ajournement à l’impôt soumet les citoyens à un dilemme exclu par le pacte social
Comprenons-nous parfaitement les implications de cette construction technique ? Depuis 40 ans, le taux de cotisations sociales a été congelé. Par conséquent, la création monétaire requise pour refléter la production non marchande qui dépasse le montant des cotisations sociales ainsi fixé se fait par l’imposition, c’est-à-dire en taxant la valeur monétaire perçue par les actifs pour leur production sur le marché, en d’autres termes, en contractant leur salaire direct.
La logique tragique se ferme superbement. La pression étant déportée vers les impôts, dont l’impopularité foncière verrouille le cliquet de cette logique infernale, il appartient aux contribuables (et à tous leurs représentants) de faire campagne en échange de la réduction des soins dont ils bénéficient, sans s’apercevoir que ce choix cornélien ne leur est imposé que par le refus de écrire l’équivalent monétaire de la production de soins dans les contributions sociales .
Ainsi, l’arbitrage politique concernant le pacte social relatif à la santé, qui se déroule en dehors de toute logique de financement (puisqu’il s’agit, au contraire, de définir politiquement une production jugée collectivement pour être plus efficace et plus utile, c’est-à-dire pour déterminer à l’avance ce qui a le plus de valeur économique en termes de production) récurrences à travers ce schéma complexe sur les contraintes financières inhérentes à la production marchande qui n’étaient en aucun cas les siennes.
L’étreinte absurde des soignants entre production croissante et recettes amputées
Le déficit à terme même, en matière de sécurité sociale, est un délit comptable, comme nous venons de le montrer. Il faut en dire plus : cela n’a de sens que si nous rompons volontairement le pacte social. Le gel des contributions est l’opérateur technique qui établit cette logique mortelle. Elle consiste implicitement à le décréter : « le reflet monétaire de la production de soins sera fixé, quels que soient les soins réellement produits ». En d’autres termes : « la production de soins devra s’autoréguler pour rester dans une proportion monétaire fixe par rapport à toutes les productions du marché ». En d’autres termes : « seule la production de soins parvient à rentrer dans ce volume de production sera validé a priori ; s’il est supérieur, ce sera à lui-même d’ajuster structurellement sa valeur économique — par les prix, par le volume de production et par l’amortissement de la dette, avec ses intérêts — en se rétrécissant pour combler cet écart. »
Les aidants naturels comprennent-ils maintenant pourquoi leurs difficultés sont si difficiles et pourquoi l’expression qu’ils leur donnent est vouée à l’échec ?
Imaginez dire à nos champions nationaux de la production automobile : « À partir de maintenant, chaque année, la production automobile sera par définition limitée à 0,5 % du PIB. Plus rien. Et cela, quels que soient les besoins des consommateurs et quels que soient les achats qu’ils font réellement » ? C’est la déclaration absurde que nous faisons, implicitement, aux producteurs de produits de santé .
La production de soins est répartie entre les demandes illimitées et la rémunération fixe
Soyons surpris du résultat de cette schizophrénie politique : en maintenant à la fois les exigences de le pacte social (c’est-à-dire en validant les soins a priori convenus) et le gel des cotisations, nous sommes déchirés dans une situation où les soins doivent par définition être produits et consommés, mais ne doivent pas non plus, dans leur ensemble, ne jamais représenter plus qu’une proportion fixe par rapport à la production du marché.
La trajectoire vers la gestion de services publics à faible coût fait donc partie des gènes de la logique économique avec laquelle le financement de la santé est traité aujourd’hui.
Vous devez inverser la façon dont vous posez le problème
Depuis quarante ans, les aidants naturels remboursent leurs dettes, malgré eux. Ils ferment les lits, optimisent les flux, réduisent les temps d’exécution des soins, malgré eux. Ils s’en soucient partiellement, même, malgré eux. Bien entendu, ils sont également sous-payés . Ils cherchent par tous les moyens à répondre aux exigences financières qui ont été insérées, à leur insu, dans leur logique de production.
Il est probablement temps de rappeler à tout le public les producteurs de santé qu’un pacte social unit tous les citoyens avec eux. Les soins convenus sont une production validée a priori. Cette production doit se traduire par des contributions sociales qui constituent une entrée monétaire et en aucun cas une « taxe » sur une valeur préexistante . Cette production doit même être amplifiée comme il est logique de le faire dans une société qui se modernise et consacre une part croissante aux services, alors que la production de biens élémentaires a continué de s’améliorer.
En conséquence, il est nécessaire de cesser de faire campagne pour le « financement ». Cette demande s’exprime dans le langage même du problème à l’origine de ces difficultés. Nous devons sortir de cette logique, qui repose sur une lecture erronée des flux monétaires, et plaider pour des soins de qualité, et seulement lui, qui est le fondement du travail des soignants, puis exiger corrélativement la correspondance monétaire effective de ces soins, par une augmentation proportionnée de la situation sociale contributions, qui ne sont qu’un écrit opération monétaire .
À l’heure de la fin de la crise du coronavirus et après les annonces politiques dans tous les pays pour renforcer le secteur de la santé et le soutenir par de nouveaux financements, l’occasion est historique de reprendre sérieusement le débat sur les fondamentaux du pacte social pour la santé et sur le modèle français d’un production non marchande construite sur le salaire socialisé.
C’est-à-dire politiquement, en d’autres termes, par l’exercice collectif du pouvoir politique (via la représentation nationale, avec un choix unique et indifférencié pour l’ensemble de la nation), selon donc un modèle inverse à celui du libéralisme économique où ce qui est négocié monétairement a précisément la vertu inverse (d’où la merveille du marché) de répandre le pouvoir politique (en répandant son exercice à travers la chaîne de toutes les transactions librement convenues). Abstenons-nous d’iriser ici sur le terme « librement » : nous devons néanmoins entendre, pour bien le comprendre, la force de ce motif sous-jacent du discours libéral, qui s’émerveille de voir que l’économie, la monnaie, précisément, nous exemptent de compter sur un choix politique, c’est-à-dire un choix uniforme susceptible d’offenser la volonté individuelle.
Le périmètre dont nous parlons ici (celui de la production de soins non marchands) est donc mécaniquement antilibéral, sans contradiction avec l’adhésion possible de certains libéraux pour lesquels le modèle de marché n’est pas le plus efficace dans toutes les sphères de l’activité collective ou privée. Par ces dispositifs, nous définissons une topologie politico-économique dont toutes les options politiques peuvent arbitrer la frontière à leur manière : que faut-il confisquer à la politique ? qu’est-ce qui doit être confisqué sur le marché ? Ou mieux : qu’est-ce que nous ne voulons pas que la politique décide ? de quoi ne voulons-nous pas que le marché décide ?
Par exemple, un prêt automobile ou un investissement immobilisé. Toutefois, ces mécanismes d’avance de fonds conservent leurs paradoxes, puisque cette valeur anticipée, quelle que soit sa nature, doit être remboursée. En effet, les mécanismes de financement (bancaires, spéculatifs, institutionnels) ne permettent pas de différencier les investissements productifs qui créent une nouvelle valeur ajoutée (qui contribuent à l’augmentation du PIB) et ceux qui contribuent au maintien de la valeur ajoutée actuelle (qui maintiennent le niveau du PIB). La conséquence de ce mécanisme (dans lequel les opérations de création et de destruction monétaires se déroulent cycliquement sur la logique des réserves fractionnelles) est que la croissance est intrinsèquement liée à l’augmentation de la dette. Pour compenser ce biais, les mécanismes d’avance de fonds soutenant les investissements produisant une nouvelle valeur ajoutée ne devraient pas avoir de contrepartie par le biais de leur remboursement monétaire. Nous éliminerions le terrible paradoxe de la « concurrence à l’inflation monétaire » des projets financés (dans un langage plus prosaïque, la course à la startup qui fera le plus multiples), donnant peut-être aussi leur chance à des initiatives qui ne s’inscrivent pas exclusivement dans cette logique. C’est un sujet utile que les économistes — et les politiciens — peuvent étudier s’ils veulent y réfléchir.
Donc, dans la distribution primaire et non secondaire. Spécificité dont les conséquences sont totalement inattendues dans tous les débats politiques.
Nous entendons par là qu’aucune volonté politique effective (consciente) n’est ici manoeuvrante. Cette logique découle essentiellement de l’ignorance des principes énoncés ci-dessus, à savoir ceux de la différence de validation de la valeur économique des produits marchands et non marchands, bref, de la différence entre les flux de valeur et les flux monétaires. À notre connaissance, aucun parti dans l’ensemble de l’offre politique française ne fait cette distinction non plus.
Cela coûte, bien entendu, quelques degrés dans le « rapport de force » entre les types de production (marchande et non marchande) : mais précisément, comme nous ont indiqué que cet équilibre est arbitré politiquement en décidant du périmètre de la production non marchande. Cependant, dans cet arbitrage, on inclut évidemment parmi les facteurs de décision celui de la performance économique générale du système. Une comparaison des parts du PIB dans la production de soins de santé par pays montre qu’il n’existe aucune corrélation entre le niveau de socialisation de cette production et sa proportion dans la consommation globale de biens et de services. Parfois, nous voyons même le contraire.
Il déplace donc également efficacement le contrôle des flux monétaires de la sphère auto-organisée du système productif à celle de l’État. La sécurité sociale (français) n’est pas « l’État providence », contrairement à l’opinion commune en la matière. Cela devient si précisément par ce passage progressif du régime primaire (contrôlé par les producteurs eux-mêmes) au système secondaire (contrôlé par l’État).
On comprend le principe technique : l’outil comptable du « compte en partie double » isole dans la même caisse enregistreuse les flux entrants et sortants comme s’ils étaient de même nature en entrée et en sortie. Cela est vrai pour une entreprise (qui valide la valeur économique par le biais des ventes et coordonne ses dépenses en conséquence). Il est fondamentalement illogique pour un fonds socialisant la consommation. Cela passe subrepticement d’un tableau des flux de trésorerie (qui devrait être un indicateur pour effectuer les ajustements quantitatifs requis à l’extérieur) à un registre comptable où l’entrée et la sortie doivent correspondre directement l’une à l’autre. C’est cet impensable encore qui transforme la différence monétaire observée en un objet financier qu’elle n’est pas.
Cf. Bernard Friot, « Ne nous laissez pas voler à la sécurité sociale ! », dans : Practices, n°81, avril 2018. Voir en particulier la page d’information des chiffres clés sur le site web de la CADES.
Voir le « Social Compte de sécurité » du rapport de juin 2020 de la Direction de la sécurité sociale, page 21 (ici le rapport en ligne).
L’extrême difficulté posée par la fermeture ou le ralentissement d’un grand nombre de secteurs de production marchande est évidente. Cela est d’autant plus vrai que, précisément, l’écriture monétaire de la production non marchande se fait par le biais des facteurs de production marchande. Dans ce contexte, l’exemption de contributions était évidemment un levier rapide et efficace pour effectuer les transferts de fonds urgents requis par le secteur privé. Mais la réalité de l’opération aurait dû être clairement énoncée : nous avons utilisé des recettes non marchandes pour compenser la déflagration monétaire de l’économie commerciale. Étant donné que les prix des biens ne varient pas, le secteur privé aura donc reçu la pleine valeur économique des contributions qui ont constitué ces prix, mais sans la transmettre à ceux qui les produisent réellement. Ainsi, l’économie de marché empruntée au secteur non marchandes. Dans l’épais brouillard de la doxa économique, nous l’avons fait sans le savoir : car tant que nous considérons les cotisations sociales comme une perte de valeur produite par le secteur commercial, nous ne voyons rien de tout cela. Il suffit de dire que l’idée d’un remboursement n’est même pas envisagée. Encore une fois, les flux monétaires sont confondus avec les flux de valeur.
Ne
serait-il pas logique, au contraire, que, de tous les biens que nous possédons, après quarante ans de modernisation et d’amélioration de la productivité, nous consomsions proportionnellement plus de soins de santé ? Au cours de la même période, la part du budget des ménages consacrée à l’alimentation a été divisée par deux. Quant à la « dette de sécurité sociale » (en d’autres termes, le « retard d’écriture des cotisations »), elle est proportionnellement infime par rapport aux volumes de production de soins de santé : sur dix ans, 2 000 milliards d’euros ont été transportés par la contribution pour refléter cette production. Trois milliards d’euros (soit le « déficit » constaté au début de 2020) correspondent à 0,15 % de ce flux. L’ajustement proportionnel est dérisoire. Il suggère les marges dont nous disposons pour redéployer une infrastructure et un appareil de santé productif au sommet de ce qu’il était : le meilleur au monde, selon l’OMS au début des années 2000, c’est-à-dire avant la spirale infernale de la lente réforme imposée par le gel des taux de cotisation.
Le lecteur est invité à s’attarder sur cette réalité pendant quelques minutes pour y méditer. C’est la forme structurelle qui est donnée au « financement » de la santé (par cette contrainte initiale de fixation de la valeur globale de sa production). Nous pouvons facilement imaginer que c’est parfaitement absurde, en imaginant les difficultés de nos constructeurs automobiles si une telle contrainte leur était imposée.
Allons plus loin : avec cette logique, que signifie « déficit » de la sécurité sociale ? Cela signifie « des gains de compétitivité de tous les autres secteurs de l’économie (de marché) en transférant une partie de la valeur de la production non marchande par rapport à la production marchande ». Donc, à proprement parler, c’est le contraire de ce que l’on dit habituellement (que la production marchande financerait la production non marchande). La « redistribution » ne suit pas les circuits que nous croyons. Non seulement le financement de la production non marchande par le secteur commercial est une erreur technique qui confond le flux de valeur et le flux monétaire, mais c’est le contraire qui est vrai. La production non marchande finance une partie de la production du marché, grâce à ce jeu comptable artificiel du déficit de ses comptes.
Et nous ne sommes pas prêts à nous en sortir, car les politiciens de tous bords articulent leur raisonnement économique et social sur l’hypothèse contraire. Il est donc moins surprenant que, malgré toute la bonne volonté, les difficultés semblent insurmontables et les problèmes, tels qu’ils sont posés, insolubles. Nous sommes plongés jusqu’au cou dans la Doxa.
La France se classe 28e dans la rémunération des professionnels de santé parmi les 32 pays de l’OCDE (voir Panorama de la santé de l’OCDE, 2019). C’est la conséquence, dites-nous certains, d’un modèle de santé excessivement socialisé. C’est tout le contraire : en France, les soignants souffrent de l’étanchéité invivable d’un modèle de santé construit sur la base des cotisations sociales et de la solvabilité de la demande, mais avec un étalonnage des revenus de l’appareil productif désormais fixé à des taux constants sur ceux de l’économie commerciale. La méthode du « plan managérial » est ici structurellement établie : étant donné que la production de soins se fait à un volume indéfini mais avec des revenus fixes, les facteurs de production doivent être utilisés pour s’ajuster — et les salaires sont évidemment le premier de ces leviers.
« C’est l’argent de la nation, vous comprenez » a répondu Emmanuel Macron (hôpital Rotschild, octobre 2020) à une infirmière soulignant les faibles émoluments des heures supplémentaires hospitalières lors de la première vague COVID. Le président ne pensait pas dire si bien : n’ayant pas fait l’écriture dans un pour corriger la proportion de cette production par rapport au reste des productions (commerciales), l’État a été contraint de puiser dans ses propres caisses pour reconstituer l’équivalent monétaire. Cela signifie que les impôts sont utilisés pour collecter de force une valeur économique non marchande qui ne devrait normalement pas être fournie par l’État (contrairement à d’autres services publics tels que les écoles, etc.). L’État est pris au piège par sa mauvaise interprétation économique du problème.
Cette exigence n’ouvre en aucun cas la porte au risque d’emballement somptuaire de la production de santé : comme nous l’avons montré, ce contrôle n’a pas à être établi à travers les taux de calcul qui permettent de réaliser l’écriture monétaire de la production de soins de santé, il doit être établi à l’avance et politiquement, par le biais d’un arbitrage national concernant l’ensemble du pacte social, puis, lorsqu’il est jugé utile, avec des méthodes qui favorisent la qualité du travail, ce qui ne produit en aucun cas l’absurde importation de violence coercitive sur le marché.
