À tous ceux pour qui l’hôpital compte ; à ceux qui sont émus, impuissants et frappés aux fenêtres ; à ceux qui soignent, au quotidien ; à ceux qui protestent dans des conditions indignes. Enfin à tous ceux qui sont sortis épuisés d’un « Segur de santé » qu’ils n’avaient imaginé que grâce à leurs sacrifices, redoublés pendant Covid mais vont, au moins, enfin reconnus !, ils avaient la garantie que leurs réclamations seraient suivies d’effets cette fois-ci, qu’ils obtiendraient une réponse « à la hauteur de la situation »…
L’après-Ségur mérite qu’on s’y attarde. L’épisode a laissé bien des soignants sur le carreau, désabusés devant le contraste entre le bruit du soutien national et le retour d’un silence pesant. La nation, sitôt la tension retombée, s’est dispersée dans ses affaires, oubliant la promesse faite à ceux qui tiennent debout l’hôpital public. Hier héros, aujourd’hui relégués. Cette indifférence, massive et soudaine, interroge : pourquoi tant de fracas pour si peu de suites ? Quel anesthésiant social vient refermer la plaie à peine ouverte ?
La réponse tient souvent en une formule devenue réflexe : « Mais comment allez-vous financer tout ça ? » Derrière l’apparence d’une question, elle verrouille tout débat. Comme un trou noir, elle aspire chaque proposition avant qu’elle n’émerge. Impossible d’envisager une refonte sans revenir à la racine du financement. L’argent ne tombe pas du ciel, répètent les experts, les éditorialistes, les responsables politiques. Et, à force, tout le monde finit par intégrer ce discours, jusqu’à ceux qui se battent pour l’hôpital.
Le débat s’est donc figé autour d’un obstacle supposé infranchissable. Pourtant, il n’est pas interdit de rouvrir la question, de la regarder en face : comment l’hôpital public est-il financé ? Ne nous contentons plus de réponses toutes faites. Ce qui se joue va bien au-delà d’un simple casse-tête budgétaire : c’est la structure même de la solidarité nationale qui est en jeu.
Décortiquons. La production marchande et la production non marchande ne répondent pas au même mécanisme de validation de leur valeur. Quand une entreprise vend un bien, c’est l’acte d’achat qui consacre sa valeur économique. Pas de client, pas de valeur reconnue. C’est tout l’inverse pour l’hôpital public : ici, la société décide collectivement, en amont, que certains soins devront être disponibles pour tous, indépendamment du choix individuel ou du portefeuille de chacun. On ne choisit pas d’être malade. Attendre que le consommateur « valide » la dépense serait absurde : mieux vaut prévenir que guérir, et nul besoin de rappeler que le malade n’est pas un acteur économique rationnel.
Le périmètre des soins pris en charge par la collectivité n’est pas gravé dans le marbre. Il relève d’un débat politique : devons-nous rembourser tous les soins dentaires ? Certains traitements doivent-ils être considérés comme indispensables, d’autres comme du confort ? Derrière ces questions se cache l’exercice d’un choix collectif, qui balise ce que la société considère comme relevant de l’intérêt général.
Mais une fois ce périmètre fixé, un principe prévaut : la production de soins validée à l’avance n’est pas une dépense à « financer », c’est une richesse produite à laquelle il faut donner sa traduction monétaire. Autrement dit, l’argent ne précède pas l’acte de soin, il découle de la décision collective de produire et de garantir ces soins. Comme une banque qui crée la monnaie correspondant à l’anticipation d’un investissement, la société crée la monnaie qui donne consistance aux soins décidés.
Dire que la production non marchande, comme celle de l’hôpital, « coûte » à la société, c’est donc se tromper de logique. En France, la valeur monétaire des soins est historiquement matérialisée par les cotisations sociales. Celles-ci ne relèvent pas d’un financement extérieur, mais d’un mécanisme interne : elles expriment la part de richesse que la société a choisi d’affecter à la santé, par mutualisation des salaires. Ce n’est pas l’impôt qui paie l’hôpital, c’est la socialisation d’une partie de la richesse produite.
Il convient donc de rappeler que la Sécurité sociale n’est pas qu’une caisse de redistribution : c’est d’abord un pacte social. Elle sanctuarise la décision collective de prendre en charge certains soins. Mais ce pacte n’a de sens que si les cotisations sociales sont régulièrement ajustées pour suivre l’évolution des besoins. Or, ce principe a été peu à peu oublié, y compris chez ceux qui défendent l’hôpital public. Quand les cotisations stagnent alors que les besoins augmentent, un déséquilibre apparaît.
Le fameux « déficit » de la Sécurité sociale est le fruit de cette mécanique. Il ne s’agit pas, contrairement à une entreprise, d’un écart entre des recettes et des dépenses validées par le marché. Ce que l’on qualifie de déficit, c’est en réalité la différence entre la masse monétaire anticipée (par les cotisations) et la production réelle de soins effectivement consommée. L’ajustement doit être fait régulièrement, sinon l’écart se creuse.
Appliquer à la Sécurité sociale les instruments comptables du secteur privé relève de la fiction. Le compte d’exploitation n’a pas de sens ici : c’est le pacte social lui-même qui doit servir de référence. Maintenir année après année le « déficit » sans ajuster les cotisations, c’est refuser d’inscrire dans les comptes la valeur réelle des soins produits. Ce refus n’est pas neutre : il relève d’un choix politique, souvent inconscient, de ne pas reconnaître pleinement la richesse créée par la santé publique.
Ce choix a des conséquences concrètes. Plutôt que d’ajuster les cotisations, on reporte la charge sur l’impôt. Les citoyens se voient alors demander de contribuer doublement : par leurs salaires (via les cotisations gelées), puis par l’impôt pour combler le « déficit ». Et pour éponger ce déficit, on invente des montages financiers aussi sophistiqués qu’opacs : la CADES, créée en 1996, émet de la dette sur les marchés et se rembourse via la CRDS et une partie de la CSG. Les intérêts, eux, ne sont pas fictifs : près de 40 milliards d’euros payés en vingt ans pour amortir 80 milliards de dette sociale. Le coût de ce mécanisme pèse lourd, tout en dénaturant la logique de départ.
L’exemple du Covid a mis en pleine lumière ce paradoxe. À l’été 2020, le « déficit » de la Sécurité sociale explose : plus de 52 milliards d’euros, dont 31 pour la santé. On a vite attribué ce trou à l’explosion des dépenses hospitalières. Pourtant, la réalité est plus complexe : la production de soins a diminué (moins de consultations, d’actes programmés, etc.), ce que confirment les excédents des mutuelles. Le déficit ne vient pas d’une surconsommation de soins, mais du choix politique de soutenir l’économie marchande en reportant massivement les cotisations sociales. Résultat : l’hôpital a « financé » la crise du secteur marchand, sans que cela ne soit dit clairement.
Depuis quarante ans, la situation se répète : le taux de cotisations sociales reste gelé, et l’ajustement se fait par l’impôt. Cette dynamique impose un dilemme aux citoyens : réclamer plus de soins ou moins de fiscalité, alors que ce choix n’aurait pas lieu d’être si la production de soins était correctement inscrite dans le pacte social, via les cotisations. Le débat se retrouve prisonnier d’une contradiction : la santé doit être produite et consommée selon les besoins, mais sa rémunération reste plafonnée par une règle arbitraire, sans rapport avec la réalité du terrain.
On demande alors aux soignants de résoudre l’impossible : produire toujours plus, avec des moyens qui stagnent ou reculent. Imaginez imposer à l’industrie automobile une limite annuelle de production, quels que soient les besoins ou les achats réels : voilà le carcan dans lequel on enferme l’hôpital public. La situation se tend chaque année davantage : l’écart se creuse entre la demande de soins et les ressources mobilisées, créant une tension permanente sur les équipes, les salaires, la qualité des prises en charge.
Ce n’est pas un hasard si la France se situe dans le bas du classement de l’OCDE pour la rémunération des professionnels de santé. Le système est ainsi construit : on valide la production de soins a priori, mais on refuse de réévaluer leur traduction monétaire. Les salaires deviennent alors la variable d’ajustement la plus facile à manier. Les soignants paient la facture d’une logique comptable qui n’a rien d’inéluctable.
Cette impasse n’est pas sans issue. Il est urgent de rappeler que la production de soins ne se « finance » pas, elle s’exprime monétairement à la hauteur de ce que la société a décidé de produire. Ce n’est pas en parlant sans cesse de financement qu’on résoudra les difficultés. Il faut réinscrire l’enjeu dans le champ politique : quels soins voulons-nous garantir à tous ? Quelle place accordons-nous à la santé dans la répartition de la richesse collective ? À partir de là, il sera possible d’exiger que la traduction monétaire suive.
Le moment est venu de remettre à plat les fondements du pacte social autour de la santé. La crise du Covid, les débats sur la revalorisation du secteur hospitalier, tout converge vers l’urgence de repenser la manière dont la France organise la production non marchande de soins, bâtie sur la socialisation des salaires. Ce choix n’est pas technique : il relève du politique, de la représentation nationale, d’un arbitrage collectif qui trace une frontière entre ce qui doit relever du marché et ce qui doit rester sanctuarisé par la société.
La question n’est pas de savoir si le modèle français est « trop socialisé » ou non, mais de décider, en toute conscience, où placer la barre entre les choix du marché et ceux du politique. La santé, par sa nature, impose une logique antilibérale : elle échappe à la règle du chacun pour soi, du marchandage individuel. Mais rien n’interdit d’inventer des dispositifs hybrides, de tracer des frontières mouvantes selon les besoins collectifs et les évolutions de la société.
Ce qui compte, au bout du compte, c’est de ne plus confondre flux de valeur et flux monétaires. Le système actuel brouille la distinction, au risque de masquer la réalité des transferts : loin d’être financée par le marché, la production non marchande soutient, en creux, une partie de l’économie marchande. Le fameux « déficit » de la Sécurité sociale, loin d’être une menace, traduit surtout le refus d’ajuster les règles du pacte social à la réalité des besoins.
Après quarante ans de modernisation et d’augmentation de la productivité, il serait logique que la part de la santé progresse dans notre économie. Alors que le budget des ménages consacré à l’alimentation a fondu, l’effort consenti pour la santé reste minime en proportion du flux global de richesses : trois milliards d’euros de « déficit » début 2020, soit 0,15 % des masses en jeu. Ce décalage révèle l’étendue des marges de manœuvre pour redéployer une politique ambitieuse en faveur de l’hôpital public.
Regarder le financement de l’hôpital autrement, c’est refuser la résignation. Ce n’est pas une fatalité : il suffirait de quelques ajustements pour redonner à la France un système de santé digne de ses ambitions, récompensant justement ceux qui œuvrent chaque jour, loin des projecteurs, pour soigner sans compter. Les règles du jeu n’ont rien d’intangible : elles peuvent être réécrites. Il n’appartient qu’à nous de décider sur quelle société nous voulons investir notre confiance, et notre argent.
